top of page

Formulaire d'inscription médical

Afin que nous puissions avoir une idée de votre état de santé, merci de répondre aux questions ci-dessous.

Nous avons reçu votre formulaire.

Merci!

5. Raison de visite? Pflichtfeld
6. Dernier examen médical des yeux? Pflichtfeld
7. Êtes-vous enceinte?
> Allaitement?
8. Avez-vous une maladie contagieuse? (Hépatite, SARM, etc.)
9. Avez-vous des allergies?
10. Êtes-vous affecté par:
11. Y a-t-il une maladie oculaire dans la famille?
12. Avez-vous déjà eu une blessure à l’œil? Pflichtfeld
13. Avez-vous souffert de strabisme?
14. Portez-vous des aides visuelles Pflichtfeld
15. Avez-vous déjà subi une opération aux yeux?
16. Prenez-vous actuellement des médicaments régulièrement? Veuillez les énumérer. Pflichtfeld
17. Rapport consultation demandé (payant selon TARMED) Pflichtfeld
19. Envoyez-moi d'informations sur
bottom of page
OSZAR »